我系被害人王某，特委托我所律师事务所代理本案民事附带诉讼，现依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十九条、第一百八十八条之规定，提起刑事附带民事起诉。
一、被告及诉讼请求
1. 被告
李某
住址
XXX市XXX区XXX街道XXX号
2. 我系被害人王某，住址
XXX市XXX区XXX街道XXX号
3. 本人要求法庭依法判处被告侵权行为的法律责任，并赔偿本人经济损失、精神损害抚慰金和其他合法损失。
4. 本人的具体损失、精神损害抚慰金以及其他合法权益的请求在下文中详细陈述。
二、案情概述及证据
1. 根据公安机关侦查，被告李某于XXXX年XX月XX日在XXX市XXX区XXX街道XXX号公共场所，针对本人实施了非法侵害行为。
2. 我系被害人王某，当时正在该公共场所进行正常活动。在无任何争斗原因的情况下，被告李某突然拳打脚踢，致使本人受伤并经医院诊断，被诊断为双侧完全胸腹壁性疝，并导致我系被害人王某的正常生活受到严重影响。具体证明材料如下：
a. 公安机关出具的立案报告和侦查笔录，证明案件的事实和证据材料。
b. 医院出具的开业诊断证明，证明本人受伤并导致严重健康问题的医疗记录。
c. 相关证人证言和现场笔录，证明被告李某的行为。
三、损失及赔偿请求
1. 经济损失
本人因被告李某的非法侵害行为，导致医疗费、交通费、伙食费、住宿费等各项费用，总计人民币XXXXX元。特附上相应票据和发票进行证明。
2. 精神损害抚慰金
本人因被告李某的非法侵害行为，导致我长期处于情绪低落、焦虑、抑郁等精神痛苦状态，特请求法庭判决被告李某支付精神损害抚慰金XXXXX元。
3. 其他损失
本人在被告李某的非法侵害行为中遭受名誉损失，并导致工作、社交等方面的损失和困扰，请求法庭判决被告李某承担相应的赔偿责任。
四、诉讼费用
本人特别委托八通律师事务所代理本案。特请法庭判决被告李某承担本案的诉讼费用。
五、法律依据
1. 《中华人民共和国民法典》
2. 《中华人民共和国侵权责任法》
3. 《中华人民共和国刑事诉讼法》
六、代理人及联系方式
八通律师事务所
代理律师
XXX
联系电话
XXXXXXX
地址
XXX市XXX区XXX街道XXX号
特此起诉，请法院依法审理，公正裁决！
格式制作
八通律师事务所
日期
XXXX年XX月XX日
以上就是本案的刑事附带民事起诉状，请法庭根据法律程序进行审理，对被告李某依法判处，并赔偿我系被害人王某的相关损失。
八通律师事务所将竭尽全力捍卫被害人的合法权益，维护社会的公平正义。感谢法庭的审理和支持！
此致，
八通律师事务所
【注】此起诉状仅为范本，请在实际案件中根据具体情况进行修订。
