我是（姓名），出生于（出生日期），现年（年龄）岁，住址位于（详细住址）。本人于（具体日期）由于（原因），被确定为需要指定监护人来履行法定监护义务。经过认真考虑，我特此申请村委会指定（监护人姓名）为我的监护人，现我愿意通过以下模板表达我的申请：

一、申请人基本情况

1. 性别

男 / 女

2. 出生日期

（具体日期）

3. 户籍所在地

（户籍地址）

4. 现居住地

（详细居住地址）

5. 身份证号码

（身份证号码）

6. 联系电话

（联系电话）

二、监护人基本情况

1. 姓名

（监护人姓名）

2. 性别

男 / 女

3. 出生日期

（具体日期）

4. 与申请人关系

（关系）

5. 身份证号码

（身份证号码）

6. 居住地

（详细居住地址）

7. 联系电话

（联系电话）

三、申请理由

我选择指定（监护人姓名）为我的监护人，是因为（具体理由）。我相信他/她具有足够的能力和责任心来履行监护义务，保障我的权益和利益。我与监护人之间有着稳定、良好的关系，对他/她的品行和为人处事都非常信任和依赖。

四、申请生效及变更

本申请一经通过，即生效。如有需求变更监护人或终止监护关系的情况发生，本人将按照相关法律法规办理变更手续，并及时通知村委会。

特此申请。

申请人签名

（签名）

日期

（日期）

以上是我根据相关法律法规整理出的《村委会指定监护人模板》，希望对您有所帮助。

此致

敬礼

八通律师事务所

【以上内容仅供参考，具体情况具体分析，建议在实际申请前咨询专业律师进行确认。】