被告

（被告姓名、性别、年龄、职业、住所）

事实与理由

一、原告起诉被告，系因以下事实

（详细叙述事发经过，包括时间、地点、经历等）

二、根据相关法律规定，原告主张

（列明要求，如请求被告承担赔偿责任、返还财产等）

三、原告提供的证据

（列出证据种类及相关说明）

四、文书或其他凭证

（如有附件，请附在起诉状后）

五、诉讼请求

要求法院判决被告承担相应法律责任，并说明诉讼费用由被告承担。

法律依据

（列明相关法律法规条文）

附带诉讼请求

如有其他请求，列明于此。

特此申请。

原告

（签名）

日期

（申请日期）

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